Терапия — ответы на ТЕСТ и УСТНЫЙ экзамен на категорию

Классификация пневмонии. По этиологии и условиям возникновения: внебольничная, нозокомиальная (госпитальная, через 48 часов после поступления в стационар), связанная с ИВЛ, аспирационная и пневмония у лиц с иммунодефицитом. Морфологически: долевая (крупозная), очаговая (бронхопневмония), интерстициальная. Оценивается также по локализации и тяжести.

Этиопатогенез. Самый частый возбудитель внебольничной пневмонии — Streptococcus pneumoniae; другие: Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella, вирусы (грипп, SARS-CoV-2). При нозокомиальной пневмонии: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Staphylococcus aureus (в том числе MRSA), Acinetobacter. Пути проникновения: микроаспирация (основной), аэрогенный, гематогенный, из соседних органов. Когда микробы достигают альвеол и преодолевают защиту макрофагов, возникают воспалительный экссудат и консолидация. Факторы риска: курение, ХОБЛ, пожилой возраст, алкоголь, диабет, иммунодефицит.

Критерии тяжести клиники. CURB-65 (по одному баллу): спутанность сознания, мочевина выше 7 ммоль/л, частота дыхания более 30, давление ниже 90/60, возраст старше 65 лет. 0–1 балл — амбулаторно, 2 — стационар, 3 и более — реанимация. Признаки тяжёлой пневмонии: дыхательная недостаточность (SpO2 ниже 90%), многодолевой инфильтрат, гипотензия, септический шок, лейкопения, уремия.

Диагностика. Клиника (лихорадка, кашель, мокрота, плевральная боль, влажные хрипы); рентгенография (в двух проекциях) или КТ — инфильтрат; общий анализ крови (лейкоцитоз), СРБ, прокальцитонин; пульсоксиметрия, газы крови; посев мокроты и крови (в стационаре); антигены пневмококка и легионеллы в моче; при наличии плевральной жидкости — пункция.

Лечение. Эмпирическая антибиотикотерапия. Амбулаторно, без факторов риска: амоксициллин 1 г 3 раза в сутки или макролид (азитромицин), доксициклин. При сопутствующих заболеваниях: амоксициллин/клавуланат и макролид или респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин). В стационаре: цефтриаксон и макролид или фторхинолон; в реанимации — цефтриаксон с азитромицином или фторхинолоном; при риске Pseudomonas — пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем; при подозрении на MRSA — ванкомицин или линезолид. Длительность 5–7 дней (до исчезновения лихорадки на 48–72 часа). Кислород, жидкость, противокашлевые средства; эффект оценивается через 48–72 часа. Вакцинация: против гриппа и пневмококка.

Основные факторы риска ИБС. Факторы риска ишемической болезни сердца (ИБС) делятся на две группы. Немодифицируемые: возраст (риск возрастает у мужчин после 45 лет, у женщин после 55 лет), мужской пол, семейный анамнез ранней ИБС (заболевание сердца у родственников первой степени: у мужчин до 55 лет, у женщин до 65 лет). Модифицируемые: высокий уровень холестерина ЛПНП и низкий уровень холестерина ЛПВП в крови (дислипидемия), артериальная гипертензия, курение (активное и пассивное), сахарный диабет, ожирение (особенно абдоминальное), низкая физическая активность, нерациональное питание (избыток насыщенных жиров, соли, сахара), злоупотребление алкоголем, хронический стресс и апноэ во сне. Дополнительные факторы: хроническая болезнь почек, высокий СРБ, гиперурикемия, повышение гомоцистеина. При сочетании нескольких факторов риск резко возрастает, поэтому общий сердечно-сосудистый риск оценивают по шкале SCORE2.

Понятие о первичной профилактике. Первичная профилактика — меры по предупреждению заболевания у людей, у которых ИБС ещё не развилась. Её основа — изменение образа жизни: отказ от курения; соль до 5 г в сутки, уменьшение насыщенных жиров; больше овощей, фруктов, рыбы и цельнозерновых продуктов; не менее 150 минут умеренной аэробной активности в неделю; нормализация массы тела (ИМТ 20–25); ограничение алкоголя. Контролируют артериальное давление, уровень холестерина и сахара. У лиц с высоким риском добавляют медикаментозное лечение: статины (целевой уровень холестерина ЛПНП — в зависимости от степени риска), лечение артериальной гипертензии, контроль гликемии при диабете. Ацетилсалициловая кислота для первичной профилактики обычно не рекомендуется (риск кровотечений).