Детская нефрология с гемодиализом — ответы на ТЕСТ и УСТНЫЙ экзамен на категорию
Для высшей, 1-й и 2–3-й категории
Подготовлено качественно на основе официальных источников
Нажмите, чтобы увидеть все ответы на платформе
ОТВЕТЫ НА ТЕСТЫ
Здоровый человек за сутки выделяет мочи:
- 500 мл
- 3000 мл
- 1500 мл — Правильный ответ
- 800 мл
Нормальное количество эритроцитов в пробе Нечипоренко:
- 1000 — Правильный ответ
- 400
- 2000
- 5000
Тестовые вопросы общие для всех категорий
Нажмите, чтобы увидеть все ответы на платформе
ОТВЕТЫ УСТНОГО ЭКЗАМЕНА
Юкстагломерулярный аппарат почки. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система.
Юкстагломерулярный аппарат почки. Юкстагломерулярный аппарат (ЮГА) расположен у сосудистого полюса клубочка, в месте соприкосновения приносящей артериолы с дистальным канальцем, и регулирует артериальное давление и баланс натрия. Состоит из трёх частей:
– плотное пятно (macula densa): специализированные клетки дистального канальца, воспринимающие содержание NaCl в канальцевой жидкости;
– гранулярные (ЮГ) клетки: видоизменённые гладкомышечные клетки стенки приносящей артериолы, синтезируют и хранят ренин;
– экстрагломерулярные мезангиальные клетки (клетки Гурмагтига): звено передачи сигнала.
Канальцево-клубочковая обратная связь: при избыточном поступлении NaCl в дистальный каналец плотное пятно выделяет аденозин → приносящая артериола суживается → СКФ снижается. При недостатке NaCl выделяется ренин, и СКФ сохраняется.
Запомните: секрецию ренина усиливают три фактора: снижение перфузионного давления в почке, уменьшение NaCl в плотном пятне и симпатическая (бета-1) активность.
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Цепь: ангиотензиноген (в печени) → ренин → ангиотензин I → АПФ → ангиотензин II → альдостерон.
Ангиотензин II (через рецепторы AT1):
– суживает выносящую артериолу сильнее, чем приносящую, поддерживая внутриклубочковое давление;
– усиливает реабсорбцию натрия в проксимальном канальце;
– усиливает секрецию альдостерона и вазопрессина, жажду;
– при длительной активности вызывает фиброз, повреждение подоцитов и протеинурию;
– рецепторы AT2 оказывают противоположное, то есть сосудорасширяющее действие.
Альдостерон задерживает натрий в дистальном нефроне, выводит калий и водород.
Клиническое значение:
– при хронической болезни почек система избыточно активна, что поддерживает гипертензию и гиперфильтрацию;
– ингибиторы АПФ и БРА (сартаны) уменьшают протеинурию, защищают почки; спиронолактон даёт дополнительный антипротеинурический эффект;
– при лечении допустимо повышение креатинина до 30%; при большем повышении, гиперкалиемии или обезвоживании дозу снижают и исключают стеноз почечных артерий;
– ингибиторы АПФ могут вызывать сухой кашель и ангионевротический отёк, при беременности абсолютно противопоказаны;
– у новорождённых система очень активна, поэтому препараты этой группы у детей подбирают с осторожностью.
Поражение почек при сахарном диабете. Клиника. Диагностика. Принципы ведения и лечения.
Поражение почек при сахарном диабете. Клиника. Диабетическая болезнь почек (нефропатия) у детей чаще развивается через 5–10 лет от начала диабета 1 типа, в пубертатном периоде; у подростков с диабетом 2 типа протекает быстрее. Стадии (Mogensen): гиперфильтрация (СКФ повышена, почки увеличены) → «немая» стадия (утолщение базальной мембраны) → микроальбуминурия (отношение альбумин/креатинин 30–300 мг/г) → макроальбуминурия и гипертензия → снижение СКФ. На ранних стадиях симптомов нет; позднее присоединяются отёки, повышение давления, ретинопатия, нейропатия.
Диагностика. Скрининг: при длительности диабета 2–5 лет или с 11 лет (с пубертата) — раз в год отношение альбумин/креатинин в утренней моче; при положительных 2 из 3 проб за 3–6 месяцев — персистирующая альбуминурия. Ложные результаты: лихорадка, нагрузка, инфекция, гипергликемия. Дополнительно: креатинин и СКФ (по Шварцу), артериальное давление (суточное мониторирование), липиды, глазное дно. При гематурии, снижении C3 или протеинурии без ретинопатии предполагают недиабетическую нефропатию и выполняют биопсию.
Принципы ведения и лечения.
– контроль гликемии: HbA1c ниже примерно 7,0%, без гипогликемий;
– при персистирующей альбуминурии — ингибитор АПФ или БРА (даже при нормальном давлении), девушкам-подросткам — консультация по контрацепции;
– целевое давление: ниже 90-го перцентиля (у подростков ниже 130/80);
– контроль липидов, статин (при факторах риска), ограничение соли, масса тела, отказ от курения;
– избегать нефротоксичных препаратов (НПВС, контраст), лечить инфекции мочевых путей;
– наблюдение: альбуминурия, креатинин и калий каждые 3–6 месяцев, глазное дно раз в год;
– при снижении СКФ — нефролог, подготовка к диализу и трансплантации.
Запомните: лечение начинают с появлением альбуминурии, не дожидаясь повышения креатинина.
Место приложения антигипертензивных препаратов на уровне нефрона.
Место приложения антигипертензивных препаратов на уровне нефрона. Антигипертензивные препараты действуют на разные отделы нефрона:
Запомните: диуретики выводят натрий и воду, а ингибиторы АПФ и БРА, снижая клубочковое давление, ещё и защищают почки.
У детей антигипертензивные препараты дозируются на кг или м² (например, фуросемид 1–2 мг/кг, эналаприл 0,08–0,6 мг/кг/сут, амлодипин 0,1–0,6 мг/кг/сут). Выбор препарата зависит от функции почек: при низкой СКФ тиазиды неэффективны, работают петлевые диуретики; при приёме ингибиторов АПФ и БРА контролируют калий и креатинин.
Нажмите, чтобы увидеть все ответы на платформе